26. Se ha avanzado en el acceso de las mujeres y las niñas a los servicios públicos, en particular la salud y la educación. Hoy es mayor que nunca el número de niñas que asisten a la escuela y son más los países que han logrado la paridad entre los géneros en la matriculación escolar33. Ha aumentado el acceso a servicios de salud esenciales, y las tasas mundiales de partos asistidos por un profesional de la salud calificado se han elevado del 61 % en 2000 al 79 % en 201611. Sin embargo, persisten considerables brechas y disparidades. Se estima que, a nivel mundial, el 77 % de las mujeres en edad reproductiva que están casadas o viven en unión tienen cubiertas sus necesidades de planificación de la familia mediante un método anticonceptivo moderno, lo que significa que casi 208 millones de mujeres tienen sus necesidades insatisfechas34. El acceso de las mujeres de las zonas rurales a la asistencia cualificada en los partos es 20 puntos porcentuales más bajo que el de las mujeres de las zonas urbanas, mientras el acceso de las mujeres pobres a anticonceptivos modernos es 19 puntos porcentuales inferior al de las mujeres ricas35.
27. La asequibilidad sigue siendo un importante desafío, en particular cuando los servicios se basan en tarifas para los usuarios y en copagos. Se han podido documentar en el sector de la salud los efectos perjudiciales de la privatización de los servicios y la aplicación de tarifas para los usuarios de los servicios públicos, y se ha podido determinar que en ese sector los pagos directos tienen un efecto desproporcionadamente negativo en los pobres. También se ha podido establecer que esos efectos son sistemáticamente más adversos para las mujeres que para los hombres en varios países8. A fin de asegurar que el acceso a la atención médica no esté limitado por la capacidad de pago, en muchos países se ha emprendido reformas encaminadas a establecer la cobertura sanitaria universal. Para poder hacer realidad plena las aspiraciones de universalidad y equidad, esas reformas deben ser coherentes y estar coordinadas en todos los sectores y abordar formas múltiples y concomitantes de discriminación. También se requieren mayores esfuerzos para asegurar que las reformas en favor de la cobertura sanitaria universal den prioridad a la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y las niñas a lo largo de su vida36.
28. La cobertura sanitaria universal también exige que se preste atención a las barreras no financieras que restringen el acceso. La distancia física y la duración de los viajes son barreras particularmente considerables para las mujeres y las niñas de las zonas rurales, donde suelen faltar las buenas carreteras y opciones de transporte asequibles. Las barreras jurídicas e institucionales también pueden disuadirlas de buscar asistencia. En algunos contextos, por ejemplo, las mujeres y las niñas se ven obligadas a presentar pruebas del consentimiento de los padres o cónyuges para acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva. A pesar de los avances registrados en la promulgación de leyes que protejan el derecho de las adolescentes a permanecer en la escuela durante el embarazo y la maternidad, muchas de ellas enfrentan dificultades para proseguir su educación ante la aplicación deficiente de esas leyes y la ausencia de apoyo práctico, como servicios de guardería37. La falta de acceso a la información y al poder de adoptar decisiones, así como el miedo a la discriminación, el estigma y el abuso también pueden mantener a las mujeres excluidas de los servicios públicos. En el caso de las mujeres que viven con el VIH, por ejemplo, el estigma y la discriminación en las comunidades y los centros sanitarios son importantes obstáculos al acceso a la terapia antirretroviral38. En el caso de las mujeres y las niñas indígenas, por su parte, la interacción con los servicios públicos a menudo se ha caracterizado por la ausencia de respeto de sus derechos culturales, la experiencia de la discriminación y la violencia institucional.
29. La calidad de los servicios públicos también repercute en la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres y las niñas. Los estereotipos de género siguen estando muy arraigados en los planes de estudio y las prácticas docentes e influyen en la elección de carreras y los resultados en materia de empleo. A pesar de que las mujeres superan en número a los hombres entre los graduados universitarios en la mayoría de los países, por ejemplo, siguen siendo una minoría entre los graduados de carreras de ciencia, tecnología, ingeniería y matemáticas, lo que perpetúa su exclusión de las opciones de empleo mejor remunerado33. En el sector de la salud, la calidad de la atención de la maternidad ha sido objeto de un escrutinio cada vez mayor. Si bien muchas mujeres siguen sin recibir siquiera una atención básica, otras son objeto de un número excesivo de intervenciones que no están justificadas desde el punto de vista terapéutico y que a menudo se realizan sin el consentimiento voluntario, expreso e informado de las interesadas39. En todos los países, las mujeres de entornos pobres y rurales, las mujeres indígenas, las mujeres afrodescendientes y las mujeres migrantes, las mujeres con discapacidad, las mujeres solteras y las madres solteras se ven particularmente afectadas por la discriminación, el abuso y la negligencia durante el parto40. Existen también pruebas de que determinados grupos de mujeres, entre ellas las mujeres indígenas, las mujeres que viven con el VIH y las mujeres con discapacidad, están particularmente expuestas a prácticas coercitivas, como la esterilización forzosa. Es fundamental eliminar la discriminación en los entornos de atención de la salud y lograr que las mujeres y las adolescentes sean conscientes de sus derechos y puedan exigir servicios con perspectiva de género y libre de estigmas41.
30. Un elemento central de la transformación de las relaciones desiguales de poder es la calidad de determinados servicios. La educación sexual integral, por ejemplo, es fundamental para asegurar que los jóvenes puedan llevar vidas seguras, saludables y productivas. En el caso de las mujeres jóvenes y las niñas, en particular, la violencia y la discriminación limitan su capacidad de prevenir el VIH, las infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados. La incorporación de la educación sexual y sobre el VIH en los planes de estudio, que empodera a los jóvenes, especialmente a las niñas, a cuestionar los estereotipos de género y percibirse a sí mismos y a otras personas como miembros en pie de igualdad en sus relaciones, es considerablemente más eficaz para reducir las tasas de embarazos no deseados y las enfermedades de transmisión sexual que los enfoques convencionales. Sin embargo, pocos programas aprovechan actualmente esas posibilidades y son aún menos los que miden sus efectos42.
31. Más allá de la educación y la atención de la salud, si bien hay otros tipos de servicios que son esenciales para el logro de la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de la mujer, no se dispone de ellos en medida suficiente y su financiación es inadecuada. Para ello, es necesario contar con servicios multisectoriales de calidad accesibles para las mujeres y las niñas supervivientes de la violencia43, así como con servicios públicos. La prestación de servicios universales y calidad de atención a la infancia, por ejemplo, es uno de los instrumentos más eficaces para apoyar la participación de las mujeres con hijos pequeños en la fuerza laboral44 . Los servicios de calidad de atención a la infancia también mejoran el desarrollo cognitivo de los niños y promueven los logros educativos y la obtención de buenos resultados en materia de salud, con efectos positivos para el desempeño económico general. Esos efectos son particularmente fuertes entre los niños procedentes de entornos desfavorecidos 45 . En la actualidad, sin embargo, esas posibilidades siguen sin aprovecharse, por cuanto la disponibilidad de servicios de guardería asequibles sigue siendo limitada y el acceso es estratificado. En una serie de países en desarrollo, los niños de edad preescolar de los hogares más ricos tienen casi seis veces más probabilidades de asistir a un programa de educación en la primera infancia que los niños del mismo grupo de edad de los hogares más pobres11. Incluso en países de ingresos altos son frecuentes las desigualdades en el acceso determinadas por los ingresos, el origen étnico o la condición de migrante.
32. Los servicios públicos de atención a las personas a cargo de edad o con enfermedades crónicas que requieren cuidados a largo plazo también siguen siendo escasos, inasequibles y a menudo de mala calidad. En su defecto, se estima que 57 millones de trabajadores no remunerados proporcionan el grueso de los cuidados a largo plazo a nivel mundial46, la gran mayoría de los cuales son mujeres que han renunciado a sus propios empleos para ocuparse del cuidado de familiares. Esto también es cierto en el contexto del VIH y el Sida, en cuyo caso las mujeres y las niñas a menudo proporcionan cuidados esenciales, pero no remunerados, lo mismo en las comunidades que el hogar (véase E/CN.6/2009/2). Ante la falta de apoyo público adecuado, los cuidadores no remunerados suelen sufrir un deterioro de su salud física y mental, en particular cuando la persona bajo su cuidado tiene necesidades complejas. Habida cuenta de su mayor longevidad, las mujeres también son particularmente afectadas por la insuficiente prestación de cuidados cuando ellas mismas se convierten en personas más frágiles5.
33. En todos los sectores, es esencial hacer frente a la escasez de personal y ofrecer a los trabajadores condiciones de trabajo decente para la prestación de servicios públicos de calidad que tengan en cuenta las necesidades de género. A nivel mundial, las mujeres constituyen el 60 % de la fuerza de trabajo del sector educativo y cerca del 70 % de la del sector de la salud y el trabajo social47. Al igual que ocurre en otros sectores, las mujeres están insuficientemente representadas en los puestos de dirección y adopción de decisiones y, en cambio, desproporcionalmente representadas en la prestación de servicios de primera línea, como la enfermería, la enseñanza y la obstetricia, en los que su capacidad para ofrecer una atención de calidad se ve comprometida por los bajos salarios y las malas condiciones de trabajo, la falta de representación y la exposición a la violencia y el acoso. Los trabajadores sanitarios de las comunidades, que colman algunas de las lagunas creadas por la escasez de personal profesional y la insuficiencia de las inversiones, trabajan en condiciones precarias, a menudo sin una remuneración o protección social adecuadas. En África Subsahariana, el 68 % de esos trabajadores son mujeres47
32 Tara Cookson, “Social protection and access to public services in the age of conditionality”, documento de antecedentes preparado para la reunión del Grupo de Expertos de ONU-Mujeres (Nueva York, 2018).
33 Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), Global Education Monitoring Report 2018: Gender Review—Meeting Our Commitments to Gender Equality in Education (París, 2018).
34 Organización Mundial de la Salud (OMS), World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, Sustainable Development Goals (Ginebra, 2018).
35 Fondo de Población de las Naciones Unidas, State of the World’s Population: Worlds Apart— Reproductive Health and Rights in an Age of Inequality (Nueva York, 2017).
36 Gita Sen y Veloshnee Govender, “From principle to practice: universal and gender-responsive health services”, documento de antecedentes preparado para la reunión del Grupo de Expertos de ONU-Mujeres (Nueva York, 2018).
37 UNESCO, Early and Unintended Pregnancy and the Education Sector: Evidence Review and Recommendations (París, 2017).
38 Margaret Johnson y otros, “Barriers to access to care reported by women living with HIV across 27 countries”, AIDS Care, vol. 27, núm. 10(2015).
39 Michelle Sadler y otros, “Moving beyond disrespect and abuse: addressing the structural dimensions of obstetric violence”, Reproductive Health Matters, vol. 24, núm. 47 (2016).
40 Myra L. Bertron y otros, “Expanding the agenda for addressing mistreatment in maternity care: a mapping review and gender analysis”, Reproductive Health, vol. 15, núm. 143 (2018).
41 Todas las mujeres, todos los niños, La Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente (2016-2030); Survive Thrive Transform (Ginebra, 2018).
42 UNESCO, Review of the Evidence on Sexuality Education. Report to Inform the Update of the UNESCO International Technical Guidance on Sexuality Education (París, 2016).
43 ONU-Mujeres y otros, Paquete de servicios esenciales para mujeres y niñas que sufren violencia (Nueva York, 2015).
44 Sam Harper, Nicole Austin y Arijit Nandi, “Daycare and women’s health, social, and economic outcomes in low- and middle-income countries: systematic review and evidence synthesis”, Grow Working Paper Series (Ottawa, Institute for the Study of International Development, 2017).
45 Christopher Ruhm y Jane Waldfogel, “Long-term effects of early childhood care and education”, en Nordic Economic Policy Review: Economics of Education, No. 1 (Copenhague, Consejo Nórdico de Ministros, 2011).
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